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Anti-agrégants et anticoagulants

Gestion péri-opératoire en chirurgie dermatologique

Règle d'or. En chirurgie dermatologique, le risque thrombotique lié à l'arrêt d'un antithrombotique est dans la très grande majorité des cas supérieur au risque hémorragique. La règle par défaut est la POURSUITE. [BSDS 2023, GIHP-SFAR 2015, HAS 2013]

Notes pratiques générales

Aspirine +

Poursuite (sauf chirurgie à grand risque hémorragique, à discuter au cas par cas).

Si arrêt exceptionnellement justifié : 10 jours pré-op pour reversal complet, 5 jours pour reversal partiel (~50 %). Reprise ≥ 6 h post-op.

Inhibiteurs P2Y12 Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrélor +

Poursuivre (sauf chirurgie à grand risque hémorragique, à discuter au cas par cas).

Paramètre Clopidogrel (Plavix) Prasugrel (Efient) Ticagrélor (Brilique)
Mécanisme Anti-P2Y12 irréversible (pro-drug CYP) Anti-P2Y12 irréversible (pro-drug plus puissant) Anti-P2Y12 réversible (action directe)
Demi-vie active ~6 h (métabolite actif) ~7 h (métabolite actif) ~7-8 h (molécule mère)
5 x demi-vie ~30 h (plasmatique, sans intérêt clinique) ~35 h (plasmatique, sans intérêt clinique) ~40 h (plasmatique)
Durée d'action réelle 5-7 jours (irréversible) 7 jours (irréversible, plus puissant) 3-5 jours (réversible)
Délai d'arrêt recommandé 5 jours 7 jours 5 jours
Variabilité individuelle Élevée (CYP2C19, statines, IPP) Faible (métabolisme moins variable) Faible (métabolisme direct)
Antidote Transfusion plaquettaire Transfusion plaquettaire Transfusion plaquettaire INEFFICACE (liaison réversible)
Bithérapie antiagrégante Aspirine + P2Y12, post-stent coronaire +

Quasi-systématiquement prescrite après angioplastie coronaire avec pose de stent (PCI) pendant une durée minimale de 12 mois.

Règle absolue. Ne jamais arrêter la bithérapie sans avis du cardiologue prescripteur. La thrombose de stent aiguë a une mortalité de 20-45 %. Le risque thrombotique prime toujours en cas de doute.
Acte chirurgical Conduite à tenir
Acte à faible risque
(fermeture directe, biopsie)		 POURSUIVRE la bithérapie complète.
Acte à risque intermédiaire
(décollement modéré avec lambeau, greffe)		 Option 1 (recommandée) : Arrêter le P2Y12 (Clopidogrel J-5, Prasugrel J-7, Ticagrélor J-5), maintenir l'aspirine seule (si acte réalisable sous aspirine selon GIHP-SFAR). Après avis cardiologique.

Option 2 : Différer l'acte jusqu'au passage en monothérapie aspirine (> 12 mois post-PCI) si la lésion le permet (ex. carcinome basocellulaire).
Acte à risque élevé
(grand lambeau, grosse greffe)		 Option 1 : Différer jusqu'à monothérapie aspirine possible.
Option 2 : Modifier la technique pour descendre en catégorie intermédiaire.
Option 3 : Avis pluridisciplinaire cardio-dermatologie.
AVK Warfarine (Coumadine), Acénocoumarol (Sintrom) +

Faire un INR entre J-3 et le matin de l'intervention.

INR Risque hémorragique Conduite à tenir
< 3,5 Faible à modéré (quasi-totalité des actes) POURSUIVRE sans arrêt
3,5 - 4,5 Risque augmenté (surtout pour lambeaux étendus) Discuter avec prescripteur
> 4,5 Élevé Différer si possible. Avis pour ajustement.

Si arrêt nécessaire : arrêt 4-5 jours pré-op (warfarine) ou 2 jours (acénocoumarol), reprise précoce post-op, sans relais HBPM.

Pas de relais HBPM. L'étude BRIDGE (NEJM 2015) démontre que le relais HBPM est non inférieur pour le risque thrombotique et supérieur pour le risque hémorragique. Le relais HBPM n'est justifié que dans des situations exceptionnelles : valve mécanique, MTEV < 3 mois, AVC < 12 semaines (avis spécialisé obligatoire dans ces cas).
Paramètre Warfarine (Coumadine) Acénocoumarol (Sintrom)
Mécanisme Inhibition de la synthèse des facteurs II, VII, IX, X dépendants de la vitamine K Idem
Demi-vie 36 à 42 heures 8 à 11 heures
5 x demi-vie 7,5 à 8,75 jours 40 à 55 heures (~2 jours)
Biomarqueur d'effet INR - directement mesurable au point de soins INR - réponse plus rapide aux ajustements
Antidote Vitamine K (correction lente, 6-12 h) / CCP (Octaplex) en urgence Idem
AOD Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban +
Recommandation BSDS 2023
Fermeture directe standard
POURSUIVRE
Acte à + haut risque (lambeau, greffe)
Envisager arrêt 24-48 h pré-op
selon fonction rénale
Sauf si risque thrombotique + haut :
FA valvulaire
MTEV < 3 mois
Score CHA₂DS₂-VASc > 4
Ne pas arrêter

Pas de relais HBPM.

Demi-vies de référence

  • Dabigatran (Pradaxa) : demi-vie 12-17 h, 5 x demi-vie = 60-85 h
  • Rivaroxaban (Xarelto) : demi-vie 5-13 h, 5 x demi-vie = 25-65 h
  • Apixaban (Eliquis) : demi-vie 9-14 h, 5 x demi-vie = 45-70 h

Schémas de gestion selon la prise habituelle

Schéma du patient Conduite péri-opératoire
2 prises / jour Matin J-1 : prise.
Soir J-1 : SAUT.
Matin J0 : SAUT.
Soir J0 (≥ 6 h post-op) : reprise.
1 prise le matin Matin J-1 : prise.
Matin J0 : SAUT.
Matin J+1 : reprise.
1 prise le soir Soir J-2 : prise.
Soir J-1 : SAUT.
J0 : chirurgie.
Soir J0 (≥ 6 h) : reprise.

Conduite selon le risque thrombotique

Profil Fermeture directe / Biopsie Lambeau simple / Greffe courante Grand lambeau / Grosse greffe
AOD - Faible risque thrombotique
(FA non valvulaire, > 3 mois post-MTEV, CHA₂DS₂ < 5)		 Sauter 1-2 prises
Pas de prise soir J-1 + matin J0. Reprise ≥ 6 h post-op. Jamais de relais HBPM.		 Arrêt 24-48 h pré-op
DFG > 50 : 24 h. DFG < 50 : 48 h. Reprise ≥ 24 h post-op. Pas de relais HBPM.		 Arrêt 24-48 h pré-op
DFG > 50 : 24 h. DFG < 50 : 48 h. Reprise ≥ 24 h post-op. Pas de relais HBPM.
AOD - Haut risque thrombotique
(FA valvulaire, < 3 mois post-MTEV, CHA₂DS₂ ≥ 5)		 Sauter 1-2 prises
Même règle. Risque de la pause courte très faible vs risque hémorragique.		 Avis spécialisé obligatoire
Arrêt 24-48 h + évaluation individuelle risque/bénéfice. Pas de relais HBPM. Décision multidisciplinaire.		 Différer - avis spécialisé
Si acte non différable : concertation hémato/cardio + arrêt minimum. Technique chirurgicale la moins risquée possible.

Références

  1. Wernham AGH, Bray APJ, et al. British Society for Dermatological Surgery guidance on antithrombotics and skin surgery 2023. Clin Exp Dermatol. 2024;49(1):87-88.
  2. Groupe d'Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP). Gestion des Anticoagulants Oraux Directs pour la chirurgie et les actes invasifs programmés : propositions réactualisées du GIHP. Septembre 2015. Disponible sur : sfar.org
  3. Groupe d'Intérêt en Hémostase Périopératoire (GIHP). Gestion des agents antiplaquettaires pour une procédure invasive programmée. Propositions du GIHP. Mars 2018. Disponible sur : sfar.org
  4. Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), Haute Autorité de Santé (HAS). Bon usage des agents antiplaquettaires. Recommandations de bonne pratique. Juin 2012. Disponible sur : has-sante.fr
  5. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015;373(9):823-33.
  6. Keeling D, Tait RC, Watson H; British Committee for Standards in Haematology. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br J Haematol. 2016;175(4):602-13.
  7. Angiolillo DJ, Bhatt DL, Cannon CP, Eikelboom JW, Gibson CM, Goodman SG, et al. Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulation undergoing percutaneous coronary intervention: a North American perspective: 2021 update. Circulation. 2021;143(6):583-596.
  8. Isted A, Cooper L, Colville RJ. Bleeding on the cutting edge: a systematic review of anticoagulant and antiplatelet continuation in minor cutaneous surgery. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018;71(4):455-67.